つぶやき・生活の知恵

原因分析(RCA)の目的を知り、「やらされ感」から脱出しよう!

つぶやき・生活の知恵

根本原因分析の目的を知ることで、
RCAの「やらされ感」から解放され、
「やりたくなる意欲」「やるべきだという使命感」が生まれます。

「根本原因分析が大事だ」と強調する人がいるのか?

それもわかるようになります。

ではさっそく本題に入りましょう!
※RCA=Root cause analysis(根本原因分析)

ごたくはいいから、
原因分析を成功に導く方法を知りたい!って方はこちらの記事をどうそ。


「なぜ」原因分析するのか

RCAを行う目的を、考えたことがあるでしょうか?

ぜひ学習のために、記事を読み進めてください。

多くの方にとって、原因分析は以下のようなモチベーションでしょう。

モチベーション
  • 必要だと言われたから
  • 必要だと決められているから
  • やらないとまた起きるかもしれないから
  • 再発防止策が必要だから!

これらは全て、原因分析の目的ではありません

では何が、理解しておくべき目的なのでしょうか?


目的は3つある

1つのRCAから、3つのアウトプットを得ることができます。

2つ目の目的が重要です。

  1. 必要に応じて、効果的な再発防止策を実施するため
  2. 予期しない事象の影響範囲を把握するため
  3. 予期しない事象を系統的に理解し、将来の問題を予防するため

「回りくど!」
「置いていかないで!」
と思った皆さま、ここから解説します。

Tableauというソフトの会社でも似た題目で紹介されていますが、
大切な目的が一つ欠損していますね。


解説

必要に応じて、効果的な再発防止策を実施するため

RCAの1つ目の目的は、2つの要素に分解して解説します。

①必要に応じて

根本原因分析をやったら、再発防止策がセットで必要なんじゃないの?

というのは思い込みです。

実は必要ない場合もあります。

あなたは日々の生活の中でもそれをふるいわけしています。

なので、理由は必ず理解できます。


少し言葉を置き換えると、
「再び起きると許容できない結果を生む」
と考える(評価する、分析する、と読み替えても良い)場合にだけ、
再発防止策も行えばよいのです。

日々の生活で起きそうな例と共に、考えてみましょう。
原因分析のきっかけは、「公園の芝生で、私は転んでしまった」としましょう。

このとき、あなたの頭の中では、原因分析と計算が行われます。

原因分析の深ぼり:
①私は公園の芝生で倒れた
②体のバランスが崩れた
③私の右足が石に引っかかった
④私は石があることを認識していない
⑤私の意識が石に向いていない
⑥私は歩きながらスマホを見ていた

計算:
意識がスマホに向いている状態で、芝生の上で転んでも大した怪我にはならない。
また、今まで1時間、転ばずに過ごしてきた。
転んだら自分ですぐに気づくことができる。

きっと私は、またスマホを見ながら歩き出すでしょう。

つまり、原因がもたらす結果をリスク分析して、
再発防止(もし実行するなら、スマホを見ないようにカバンに入れる、など)は、
必要ないと考えたのです。

似たような経験は、きっとあなたもあるのではないでしょうか。

原因は特定して、再発しない策も知っているが、
有害度合いが低いので対策の実行には至らないのです。

必要に応じて、はこの意味で目的に入っています。

リスク分析は、詳細は別途記事を書くつもりです。

そしてまた歩き出す

②効果的な再発防止策

「いやいや根本原因分析やったんだから、どう転んでも効果的ではない再発防止策なんてならないでしょ!」、

と思ったあなたは、伸び代があります

ここで知識を更新しましょう!

効果的な再発防止策を行うための秘訣は、
根本原因の
「対象」を固定したまま「欠陥を取り除く(欠陥を裏返しに表現する)」
ことです。

先程の事例の根本原因は、「⑥私は歩きながらスマホを見ていた」でしたね。

対象は、「私は」です。
欠陥は、「歩きながらスマホを見ていた」です。

なので再発防止策は「私は、歩きながらスマホを見ないようにする」ことですね。

スマホを片付けるか、立ち止まってスマホを見ることが、効果的な再発防止策です。

なぜ、対象を固定するのか?

対象が「Aさん」や「装置C」に変わってしまうと、
見つけた原因を取り除けないことになります。

あなたの根本原因と、再発防止策は、対象が一致していますか?

なぜ、欠陥を裏返しに表現するのか?

欠陥は良くない部分を明確に示しているはずです。

裏返しの表現をしても、なんだかしっくりこない、というときは、
「なぜ」をもう一段階深めるべき状態か、
「欠陥」が含まれていない根本原因になっている可能性があります。

あなたの再発防止策は、根本原因の欠陥を裏返しにしただけ、になっていますか?

少しだけ、なぜ、を繰り返し行うか解説します。
上記の例でいうと、「②体のバランスが崩れた」では、どう対策すれば良いのかわかりませんね。

体を鍛える?左右のバランスを整えるためにダイエットする?
など、トンチンカンな対策が出てきかねないです。

このような対策をしても、あなたはまた転んでしまうでしょう。
なぜなら、対策が根本原因を取り除いていないのですから。

効果的な、はこれらの意味で目的に入っています。

ここまでが、1つ目の目的の解説でした。


予期しない事象の影響範囲を把握するため

少し平易な言葉に置き換えると、
「すでに悪影響を受けていたが、実はまだバレていないことを見つけ出す」
ということです。

例と共に解説してゆきましょう。

その1:Aビルの扉No.31が開かない、という事象がきっかけになり、以下の根本原因を特定したとします。
Aビルの扉No.31上部に、気温50℃以上で機能停止するセンサーが(Model:JJYF01)使用されていた

この場合、影響範囲は
「センサー(Model:JJYF01)を利用していて、センサー周辺気温が50℃以上になる扉」
となります。

ここで重要なことは、
影響範囲を理解することで、実はまだバレていない悪影響があるかもしれない
と考えるきっかけになるのです。

この例で具体化すると、
「同じセンサーを使用し、一つしか扉がない部屋」
では何が起こる可能性があるでしょうか?

それは、50℃の気温下で、部屋から出ることができない人が既にいるかもしれない。

ということです。

スマホも持たずにその部屋に入ってしまったら、助けが呼べないので半日で命の危機ですね。

その2:水虫薬(製品名:水虫退散)を飲んだら眠気に襲われた、
という事象がきっかけになり、以下の根本原因を特定したとします。

A社では決められた製造方法を守りずらい仕事環境で医薬品を製造していた
A社では出荷の条件となる品質試験を行っていなかった

この場合、影響範囲は「A社で製造されている医薬品の全て」となります。

バレていない悪影響としては、死因不明とされていた水虫薬の使用者の死因かもしれません。

また(A社が作った他の薬で)発がん性物質を
知らずのうちに体に取り込んでいて将来ガン化するかもしれません。

その2で紹介したことは、2020年に日本の医薬品製造会社で、
実際に発生したことに似せています(悪影響は私の創作です)。

副作用により、命を奪われてしまった方もいます。

発がん性物質を取り込んでしまった場合でも、もしそれがわかっていれば、
何か手立てを打てるかもしれませんね。

目的としていた
すでに悪影響を受けていたが、実はまだバレていないことを見つけ出す
の必要性が理解いただけましたでしょうか。

ここまでが、2つ目の目的の解説でした。

こうなってほしい(๑・̑◡・̑๑)

予期しない事象を系統的に理解し、将来の問題を予防するため

ひとつ前の目的の解説で、系統的な理解はおおよそ完了しています。

センサーの例でいうと、
周辺の気温が50℃以上になりうる場所に設置されたセンサーは、将来問題を引き起こす
可能性があるということです。

なので、問題を引き起こす可能性の範囲を調べて、
周辺気温に見合ったセンサーにする(センサーを変える)、
センサーに見合った周辺気温にする(空調などで周辺気温をコントロールする)
ことが、将来の問題を予防することにつながるのです。

みなさんの身近でもよく聞く言葉として「リコール」、として馴染みがあります。

車やガス機器などで、聞いたことがありませんか?

これらは、根本原因分析の目的を果たし、将来の問題を予防しているのですね。

この記事を原因分析に詳しい方が読むと、
「それは再発防止策であって、将来の問題の予防ではない」
という意見もあるかもしれませんね。

私の解説も、その意見も正しい、と思えた方は、RCAをほぼ理解している方です。

このことは別の記事で、詳しく解説しようと考えています。

私にメリットはあるの?

きっと守られるものがある

あります。
あなたの原因分析が、
これから起こるかもしれない事故を防ぎ、
すでに拡大している悪影響を食い止め、
皆が幸せに(どんなレベルでも)過ごすことを、必ず助けることができます!

まずもって原因分析って辛いですよね?わかります。

もう同じことが起きなければ、あなたも幸せに過ごすことができるはずです♪

いま、ここで、完全に断ち切りましょう(╹◡╹)♡

まとめ

ぜひ誰かに教えてあげましょう

いかがでしたでしょうか?今回は根本原因分析(RCA)の3つの目的、定義を解説しました。

  • 必要に応じて、効果的な再発防止策を実施するため
  • 予期しない事象の影響範囲を把握するため
  • 予期しない事象を系統的に理解し、将来の問題を予防するため

目的を理解することで、
RCAの「やらされ感」から解放され、
「やりたくなる意欲」と「やるべきだという使命感」が生まれましたか?

少しでもお役に立てれば、私は嬉しいです。

みなさんのコメントがやる気を引き出すので、ぜひ役に立ったらコメントしてください。

これらは自分の言葉に言い換えて、誰かに教えても良いですが、
すでにいいものがあるのでパクっていただいて結構です。

「小さな改善よりも、良い前例」。私の好きな言葉です。

ではまた!

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